Dr. Muzas Serban            Dental Mimesis

Rezumat

Din ce in ce mai multe rapoarte pubicate sugereaza o cauzalitate intre folosirea bifosfonatilor si aparitia osteonecrozei maxilare. In aceast studiu au fost luati in considerare 225 de pacienti. Prevalenta osteonecrozei maxilare a fost de 1.5%. Bifosfonatii au fost: pamidronatul, acidul zoledronic, alendronatul si risendronat, toti agenti potenti pe baza de azot. Cel mai comun simptom a fost durerea (81.7%), 12.2% cazuri fiind au fost asimptomatice. In 69.3% din cazuri osteonecroza maxilara a precedat unei extractii dentare. In timpul studiului, 74.5% din pacienti efectuau chimioterapie, iar in 38.2% din cazuri li se administrau corticosteroizi. Chiar daca s-au incercat diferite tratamente conservatoare si chirurgicale, zonele afectate de osteonecroza maxilara au persistat in 72.5% din cazuri.

Concluzie: Chiar daca nu exista destule probe care sa demostreze o legatura cauzala, se pare ca in anumite circumstante apararea locala poate fi coplesita rezultand osteonecroza maxilara.

Cuvinte cheie: bifosfonati, maxilar, osteonecroza

Imagini pentru osteonecroza maxilara

Abstract

An increasing amount of reports are being published suggesting a relationship between the use of bisphosphonates (BPs) and the development of osteonecrosis of the jaw (ONJ). In this survey we reviewed 225 patients. The prevalence of ONJ was estimated at 1.5%. The involved BPs were pamidronate, zoledronic acid, alendronate and risedronate, all potent nitrogen-containing agents. The most common symptom was pain (81.7%), although 12.2% of cases were asymptomatic. In 69.3% of patients ONJ was preceded by a dental extraction. At the time of diagnosis, 74.5% of patients were receiving chemotherapy and in 38.2% of cases corticosteroids were administered. Although various conservative and surgical treatment modalities were reported, residual sites of ONJ persisted in 72.5% of cases.

Conclusion: Although not enough evidence is available to prove a causal link, it seems that under specific circumstances local defenses can become overwhelmed resulting in ONJ.

Key words: bisphosphonates, jaw, osteonecrosis

Introducere

Rolul pe care il joaca bifosfonatii in inhibitia osteoclastelor dar si a altor propiretati anti-neopastice a fost studiat intens[1,2]. Chiar daca se cunosteau putine despre mecanismul biomolecular acesta a fost totusi introdus in practica curenta. De fapt, s-a dovedit a fi foarte folositor in tratamentul bolilor caracterizate de pierdere masiva osoasa incluzand osteoporoza, boala Paget si hipercalcemia de orice cauza. La bolnavii de cancer, rolul bifosfonatiilor in prevenirea manifestarilor scheletale a fost foarte bine stabilit si aceste medicamente au fost incorporate in scheme de tratament pentru un numar comun de boli maligne[4-6].

Chiar daca s-au reportat efecte adverse, incluzand blocaj acut renal dupa administrarea intravenoasa sau esofagita cand a fost administrat oral, aceste medicamente sunt in general bine tolerate[7]. Fara niciun dubiu aceste efecte destul de usoare au contribuit la folosirea pe scala larga a bifosfonatiilor in ultima decada.

Ultimele citite:  Ce nu stii despre cea mai puternica baterie de Logan?

Oricum, un numar de cazuri ale unor pacienti la care s-a instalat osteoneocroza maxilara, aparent dupa ce au facut tratament cu bifosfonati au fost publicate in revistele de specialitate. Aceasta rara boala a fost asociata initial cu chimioterapia inainte de 2003. In momentul de fata nu este certa existanta unei relatii de cazualitate intre ele.

Metode

Urmatoarele baze de date au fost interogate: : MEDLINE (1966 – July 2005, SilverPlatter MEDLINE, National Library of Medicine), Current Contents (1997 – July 2005, CC Search, The Institute for Scientific Information) and Science Citation Index Expanded (1972 – July 2005, Web of Science, The Thomson Corporation).Toate rezultatele au fost analizate pentru relevanta si s-a extras publicatia originala la nevoie, in plus, pe langa cautarea computerizata, listele de referinta ale fiecarei publicatii au fost manual revizuite pentru a depista si alte puncte de interes. In final au mai fost accesate si site-urile Societatii Americane de Hematologie si a Societatii Americane de Oncologie Clinica. Un pacient a fost declarat eligibil pentru studiu cand tratamentul cu bifosfonati s-a efectuat inaintea descoperirii osteonecrozei maxilare.Imagini pentru osteonecroza maxilara

Rezultate

Un total de 32 referinte relevante au fost identificate si analizate, rezultand 225 pacienti. Caracteristicile generale au fost atribuiteunui numar de 162 de pacienti (72.0 %) 52 de barbati si 110 femei cu o varsta medie de 65.3 ani. Indicatia administrarii de bifosfonati a fost specifica in 210 (93.3%) din cazuri, incluzand cancer diseminat in 198 (94.3%), osteoporoza in 9 (4.3%) si boala Paget in 3 cazuri (1.4%). Mielomul malign a fost cel mai frecvent raportat urmat apoi de cancer de san, cancer de prostata, leucemie, sarcom, cancer pulmonar, cancer ovarian. In 131 de cazuri (58.2%) pacientii au prezentat metastaze osoase. In afara de un singur pacient (0.4%) tuturor pacientilor li s-au prescris ca tratament bifosfonati pamidronatul si acidul zoledronic fiind cele mai frecvente, urmate apoi de alendronat si risendronat.

Cel mai frecvent simptom prezent la pacientii cu osteonecroza maxilara a fost durerea, urmat de secretii purulente, fistula oroantrala , edem si febra. In 14 cazuri (12.2%) osteonecroza maxilara a fost asimptomatica si a fost depistata in urma controalelor de rutina.

Chiar daca la 78.7% din cazuri s-a efectuat tratamentul osteonecrozei cu antibiotice, clatiri cu clorhexidina , medicatie narcotica ,terapie cu oxigen hiperbaric, debridare locala sau rezectia completa a osului afectat doar in 11 cazuri (27.5%) s-a obtinut o vindecare completa, in timp ce in 29 de cazuri (72.5%) au mai ramas situsuri de necroza.

Discutie

Cercetarea etiologie esteonecrozei de sold a postulat conceptul de “acumularea stresului celular”, cand multipli factori de stres coplesesc osteocitele si le distrug mediul, ducand la un punct in care nu se mai pot recupera dupa vatamari cronice si mor.

Ultimele citite:  Cum s-a dezvoltat piata de Escape Room din Bucuresti?

Acest model teoretic se poate aplica si osteonecrozei unde bifosfonatii contribuie la dereglarea homestaziei osoase prin inhibarea functiei osteoclastelor. Aceasta abatere de la normal, de la remodelarea osoasa poate cauza acumularea de osteocite non-vitale si aparitia fracturilor.

Observatia cum ca majoritatea pacientilor au suferit o extractie dentara inaintea aparitiei oesteonecrozei pare sa confirme importanta traumei in initierea bolii. Studiul pe animale a demostrat intr-adevar rolul important al osteoclastelor in vindecarea osului alveolar dupa extractia dentara. Mai mult, maxilarele sunt singurele oase din corpul uman care vin in contact direct cu exteriorul si sunt subiectul microtraumelor repetate datorita prezentei dintilor.

Cand apararea locala este depasita de catre infectie, trauma sau diferitele microorganisme care se infiltreaza in timpul operatiei pot popula osul adiacent. In plus, inhibarea angiogenezei poate agrava acest proces prin compromiterea aportului vascular catre osul afectat. Prin urmare turnoverul osos anormal si insuficeintul aport sanguin poate afecta faza de vindecare osoasa, lasand loc osteonecrozei care poate evolua in osteomielita.

In concluzie, in momentul de fata nu exista date suficiente care sa traga o linie clara intre extractia dentara si osteonecroza maxilara. Totusi, suficientele circumstance bazate pe cazurile publicate ar trebuie sa alerteze clinicienii sa fie vigilenti si sa incurajeze raportarea oricarei aparitii de osteonecroza, o boala cu o prevalenta scazuta dar cu un potential impact ridicat.

Osteonecroza apare în momentul în care oasele îşi pierd aportul de sânge. Afecţiunea duce la distrugerea celulelor osoase şi la prăbuşirea traveelor osoase.

Osteonecroza poate afecta unul sau mai multe oase. Este comună mai ales în partea superioară a piciorului. Alte locuri comune sunt partea superioară a genunchiului şi a braţului sau încheieturile.

Osteonecroza – Aspecte generale

Boala poate afecta atât femeile cât şi bărbaţii de orice vârstă, dar apare cel mai adesea la persoanele cu vârsta de 30-50 de ani.

În faza incipientă a bolii pacientul poate să nu manifeste simptome. Mai târziu, acesta poate avea dureri musculare care se pot agrava pe măsură ce boala se înrăutăţeşte. Nimeni nu poate şti cu siguranţă ce cauzează boala. Factorii de risc includ:
·         Tratamentul cu steroizi pe termen lung
·         Abuzul de alcool
·         Traumatismele articulare
·         Anumite boli care includ artrita şi cancerul
Anumite afecţiuni asociate cu osteonecroza sunt trauma care întrerupe aportul de sânge sanguin, dozele mari de corticosteroizi şi consumul excesiv de alcool. Alte afecţiuni asociate cu osteonecroza sunt: lupusul, tulburările sanguine, infecţia cu HIV, terapia cu radiaţii.
Imagini pentru osteonecroza maxilara

Cum apare osteonecroza?

Osteonecroza apare anual la un număr de 10.000 sau 20.000 de americani cu vârsta între 20 şi 50 de ani. Aceşti indivizi prezintă un istoric de traumă, abuz de alcool, administrare de corticosteroizi sau alte condiţii specifice.
Osteonecroza maxilarului este o complicaţie rară care apare în momentul în care un pacient urmează un tratament cu biofosfonaţi. Afecţiunea a fost observată la pacienţii cu mielom multiplu sau cancer la sân care primesc regulat doze de biofosfonaţi intravenos.

Osteonecroza – Diagnostic

Osteonecroza apare la pacienţii cu factori de risc care prezintă o durere localizată în os. Durerea şoldului datorată osteonecrozei se simte de obicei în zona stinghiei.
Pentru punerea unui diagnostic se va realiza o radiografie a zonei dureroase. Deoarece radiografiile pot fi normale în fazele timpurii ale bolii, alte studii imagistice cum ar fi scanarea osului sau Imagistica prin Rezonanţă Magnetică pot fi realizate. Imagistica prin Rezonanţă Magnetică este un test excelent pentru detectarea osteonecrozei.
Osteonecroza maxilarului este diagnosticată atât prin examinarea maxilarului cât şi prin radiografia dentară.

Osteonecroza – Tratamentul

Tratamentul include medicamente, folosirea unor cârje, limitarea activităţilor care pun greutate asupra articulaţiilor afectate, stimularea electrică şi intervenţia chirurgicală. Intervenţia chirurgicală poate fi recomandată pentru ameliorarea durerii şi pentru prevenirea prăbuşirii traveelor osoase.
O procedură care poartă numele de decompresie poate fi realizată pentru a îndepărta o parte a osului din zona afectată pentru îmbunătăţirea circulaţiei sanguine.
Cazurile mai avansate pot avea nevoie de o procedură ce poartă numele de osteotomie, ceea ce presupune că în timpul intervenţiei chirurgii îndepărtează osul mort şi repoziţionează osul pentru ca greutatea care apasă pe articulaţie să fie suportată de osul sănătos.
Dacă traveul osos s-a prăbuşit, înlocuirea totală a genunchiului sau a şoldului este necesară pentru a îmbunătăţi durerea şi circulaţia sanguină.
Nu există o terapie medicală pentru osteonecroză dar unii doctori sugerează că tratamentul cu biofosfonaţi este foarte indicat. Studiile recente au arătat că biofosfonaţii pot îmbunătăţi, cel puţin pe termen scurt, posibilitatea ca traveul osos să se prăbuşească.
Tratamentul pentru osteonecroza maxilarului este nesigur. Medicaţia cu biofosfonaţi ar trebui stopată iar pentru ameliorarea durerii pot fi administrate antibiotice.

Osteonecroza – Prevenirea

Cea mai importantă cale de a preveni osteonecroza este evitarea abuzului de alcool şi limitarea administrării de corticosteroizi. Pacienţii nu au voie să fumeze deoarece tutunul este un factor de risc pentru osteonecroză.
Prevenirea osteonecrozei maxilarului se face printr-o igienă foarte bună.
Dacă pacientul are nevoie de un tratament dentar se recomandă vizita la stomatolog înainte de a se începe tratamentul cu biofosfonaţi.
SURSE: